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腰椎间盘突出症

编辑:handu 时间:2016-05-10 09:42 浏览次数:

【概述】
     腰椎间盘突出症,又名腰椎间盘纤维环破裂症。本病的发生是由于腰椎间盘发生退变或外力损伤等因素,使纤维环部分破裂,髓核从纤维环的缺损处向外膨出,压迫脊神经根或马尾神经,引起以腰痛及一系列神经根症状为特点的病症,属中医学的“腰腿痛”等范畴。
随着时代的发展、工作节奏的加快,本病近几年呈上升趋势。其发病率约占就诊腰腿疼患者的20%左右,男性多于女性,约80%发生于青壮年男性,男女之比约为9∶1。
水针刀法治疗腰椎间盘突出症,不仅可以在椎间孔外口及后关节囊部位分离松解,而且可以在侧隐窝部位分离松解;不仅对急性疼痛期,而且可以在慢性期对神经根周围的软组织结节进行水针刀分离,解除神经根的压迫症状。
【局部解剖】
    椎间盘是连接椎体的重要装置,由两部分构成,即纤维环和髓核。上下面借软骨板与椎体相连。椎间盘的结构决定了它有以下几种特殊功能:
  1.保持脊柱的高度。
  2.连接椎间盘上下两椎体。
  3.使椎体表面承受压力。
  4.减缓冲力的冲击。由于纤维环、髓核是弹性结构,所以能减轻脊柱所受外力的冲击,吸收震荡。
  5.保持椎间孔大小。正常情况下,椎间孔的大小是神经根直径的3~10倍。
  6.维持侧方关节突距离和高度。
  7.保持脊柱的生理曲度。
【病因病理】
由于椎间盘是联系两椎体的保护装置,椎间盘主要由纤维环和髓核,借两椎体之间的软骨板构成。纤维环以髓核为中心,一层层由内到外包裹髓核并紧密附着在椎体软骨板上,从而形成一个包裹着髓核的密封软骨盆,在一定程度上,决定着髓核的形态。髓核被装在此软骨盆内,上下略高于纤维环,呈凸透镜形状,犹如轴承中的滚珠一样,承担着脊柱垂直压力的75%。由于髓核的胶冻状态及受压后变形,它会给纤维环一个水平方向的侧压力。
    1.内因  退行性病变,椎间盘是人体退变最早的单位。当人体20岁以后发育一旦停止就走向自然衰退。椎间盘退变是三位一体的。
(1)髓核退变→脱水→椎间隙变小→椎间孔变小→神经根受压→ 临床症状。     
(2)软骨板退变→渗透性增加→脱水→间盘变薄→间隙变小→间孔变小→神经根受压→临床症状。
(3)纤维环退变→韧性下降→变脆→受外力作用→  易破裂→髓核脱出   无菌性炎症反应→刺激神经根→疼痛压迫神经根→临床症状
椎间盘的纤维环由多层走向不同的纤维组织构成。前方坚韧厚实。但后方正中与后纵韧带相贴,尚增加坚固性。后外侧薄弱。当椎间盘退变后,受到外力超负荷的挤压,使纤维环破裂,致使髓核在缺损处流入相应神经根管出口处,发生挤压和粘连,使神经根受到炎性物质刺激,从而出现临床症状。
    腰部过度前屈侧屈、负重或扭伤→腰椎间盘承受超负荷挤压牵拉→纤维环破裂→胶原物髓核突出→椎周三突间无菌炎症反应→软组织粘连→刺激压迫脊神经→腰腿痛综合征。腰椎间盘突出症根据病理分型可分为突出型、脱出型、膨出型与移出型。
2.外因  主要是急慢性损伤后,尤其是急性剪折型损伤。当腰椎急性损伤后,导致椎轴发生动力学改变,椎间隙椎体的三突间稳定结构发生动静态失衡。这是引起临床症状的主要病因。
(1)早、中期的腰腿痛症状是由于椎周及三突间的无菌性炎症反应刺激了脊神经及相关的痛觉神经所致。
(2)晚期是由于三突间失稳后,椎周软组织形成的无菌结节与脱出物所造成神经根部的压迫综合征。    
一般来说,单纯的神经根压迫很难引起腰腿痛症状。腰椎间盘引起疼痛症状的主导因素是无菌性炎症反应。而融盘术与水针刀疗法相结合,能够针对性地消除局部无菌性炎症,解决腰腿痛的病因所在。
【临床表现与诊断】
    1.常有腰部外伤史或损伤史,好发于30岁左右青壮年男性,男女之比9:1。
    2.职业  以长期弯腰持重者多见,占所有病例90%以上,如建筑工、搬运工、举重运动员、司机等。
    3.疼痛的发作  腰背痛伴下肢痛,而且病史长短不一,反复发作,时轻时重,下腰部疼痛伴患侧下肢的坐骨神经痛,呈阵发性加剧。
    4.长时间疼痛不减轻或是进行性加重的患者则应考虑其他疾病,特别是腰椎骨肿瘤。
    5.疼痛次序  先腰痛后腿痛,腿痛重于腰痛。腿痛在临床上可见两种,一种是坐位时疼痛加重,站立和行走一段时间后可缓解,而卧床后加重;另一种是坐卧时疼痛减轻,而站力或行走加重,主要发生在椎间隙变窄,并发存在椎管狭窄的患者。
    6.疼痛的规律  大多数患者的疼痛有规律性,活动时疼痛加重,静止时减轻;翻身、站立时加重,卧床减轻;下午比上午重,白天比夜晚重;咳嗽及大小便、腹内压增加时疼痛加重。
    7.疼痛部位  单侧突出的下肢,单侧疼痛多于双侧疼痛,中央型突出的多引起双下肢疼痛。
    8.定位诊断  当L1-3椎间盘突出时腰背痛伴有腹部疼痛,向腹股沟放射痛。当L3-4椎间盘突出时,腰背痛伴有下腹部疼痛,向大腿内收肌区放射。当L4-5椎间盘突出时,腰骶部疼痛伴有臀大肌区、大腿后腘绳肌区疼痛,小腿后内侧小腿三头肌区足底部、zaozi001趾部疼痛麻木。
    9.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生;大多有外伤史,也可无明确诱因。如为L3-4椎间隙突出,因L4神经根受压迫,产生向大腿前侧的放射痛,咳嗽、喷嚏和排便都可加重腰痛和放射痛。
    10.腰部外形及活动度  病变处局部有棘突痛(棘突偏歪向痛侧)、叩击痛,多数表现为平腰或伴侧弯,以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力,故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者,则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等;如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者,为峡部裂并滑脱。
    11.间歇性跛行  由于站立或行走时间过久,躯体压迫致使椎间孔变小、神经根受压,从而出现疼痛、跛行,但休息后减轻。腰椎平坦,侧突改变,骶棘肌痉挛,腰部有选择性运动障碍和跛行。患侧下肢可出现腱反射减弱或消失,皮肤知觉减退和肌力减弱等改变。病程长者可出现患肢失用性肌肉萎缩。
    12.时间长者可引起臀部、下肢肌肉萎缩及肌力减弱,皮肤感觉及腱反射异常。
    13.对同时出现双下肢坐骨神经痛伴二便失禁,马鞍区麻木的患者,首先要考虑中央型巨大椎间盘突出症的可能性。本型属于开放性手术治疗范围。
定位诊断
    1.L1-3椎间盘突出,患者表现为腰背痛,伴腹部疼痛,向腹股沟区放射,多见于外伤引起。
    2.L3-4椎间盘突出,患者表现为腰背痛,并伴下腹部疼痛,并向大腿前内侧内收肌群放射,大部分由退行性病变引起。
    3.L4-5椎间盘突出,患者表现为腰骶部疼痛伴臀部、大腿后,向小腿前外侧,包括足背部、趾部放射痛,多见于急性扭伤。
    4.L5~S1椎间盘突出,患者表现为腰骶部疼痛,并伴髋部疼痛,大腿外侧、小腿后外侧、外三足趾部放射痛,多见于急性扭伤。
鉴别诊断
    1.腰椎后关节紊乱  相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处,可向同侧臀部或大腿后放射,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。   
    2.腰椎管狭窄症  间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。   
    3.腰椎结核  早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。   
    4.椎体转移瘤  疼痛剧烈,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。   
    5.脊膜瘤及马尾神经瘤  为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
中医分型
    1.气滞血瘀  患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动,疼痛难忍,脊柱侧弯。腰4~5或腰5骶1一侧有明显压痛点,并向下肢放射,咳嗽加重;后期可见下肢疼痛麻木,甚至肌肉萎缩,直腿抬高试验阳性。舌质紫黯,脉涩弦数。此为受伤后,气血瘀阻经络,气血运行不畅,不通则痛。   
    2.风寒湿  无明显外伤史,病因不明显,逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛,转侧不利。渐渐加重,脊柱侧弯,亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时,疼痛加重。苔白腻脉沉缓。此属风寒湿之邪所致。   
    3.肾虚  患者素体禀赋不足或长期患有慢性病,以致肾脏精血亏损,无以滋养经脉,出现腰腿疼痛,酸重无力,缠绵数年,时轻时重。属肾阳虚者,伴有畏寒肢冷,面色苍白,尿后余沥甚则不禁,气喘;属肾阴虚者,多有头晕目眩,耳鸣耳聋,面部潮红,口干咽燥,五心烦热等。
影像诊断
    1.X线片
  (1)正位片显示:①棘突偏歪不在一条线上;②椎间隙左右不等宽,相对缘硬化和唇样增生;③部分可出现侧弯曲。
  (2)侧位片显示:①腰椎生理曲度变直、消失或反曲;②腰椎间隙变窄、前后等宽甚至前窄后宽;③着重观察间盘突出的位置、大小、有无钙化,侧隐窝饱满、神经根变粗或淹没等。其诊断腰椎间盘突出症的准确性为70%,主要表现为Schmorl结节等。
 (3)斜位片显示:椎间孔变小,排除椎弓根的病变,其余无特异诊断价值。
2.CT片  显示腰椎间盘突出症的直接影像。
(1)腰椎间盘向后或侧方突出,个别的可突出椎间孔或椎间孔外口。
(2)侧隐窝饱满,神经根淹没或神经根受突出间盘的压迫刺激,水肿变粗。
(3)硬膜囊前间隙消失,硬膜囊受压变形。
(4)突出的椎间盘内可出现点状或块状高密度影,乃椎间盘钙化的表现。
3.MRI  在遇到临床表现与CT征象矛盾时可行MRI检查。MRI可在矢状位或冠状位反映多个腰椎及椎间盘的影像特点,对确诊间盘突出或排除其他病变如肿瘤、结核等很有价值,准确性可达90%以上。
特殊检查
    1.直腿抬高试验阳性  患者仰卧,患肢膝关节伸直,抬高时(正常主动直腿抬高可达80°~90°)不能达到正常角度,有阻力,感到疼痛沿坐骨神经放射者,为阳性。1965年Goddard和Reid在椎板切除术中,观察直腿抬高时,发现腰4神经根可移动1.5mm,腰5神经可移动3mm,骶1神经根可移动4mm。
    2.直腿抬高加强试验阳性  患者仰卧,患肢膝关节伸直时,渐渐抬高,出现坐骨神经痛时,再将患肢降低至放射痛消失。此时,将患肢脚掌突然背屈,再次引发坐骨神经放射痛者为阳性。
    3.屈颈试验阳性  患者取坐位或半坐位,双下肢伸直,使坐骨神经处在一定的拉紧状态。令患者向前屈颈时,引起患侧下肢放射痛者为阳性。这是因为屈颈时,从上方牵拉了硬脊膜和脊髓,刺激受累神经根所致。椎管狭窄者多表现为阳性。
    4.仰卧挺腹试验阳性  患者仰卧位,抬臀挺腹使臀部离开床面时,患侧下肢出现放射性疼痛者为阳性。若挺腹时,无坐骨神经放射痛,可令患者咳嗽或医生用手压迫患者的腹部,若出现腿部放射痛,也为阳性。
【治则治法】
松解筋结,活血消肿,化瘀止痛,局部制动,恢复功能。
【治疗步骤】
操作规程  按“一明二严三选择”操作规程,结合X线片或CT所示,首先令患者俯卧位,按三针法定位,在病变腰椎周围,选取三个进针点,皮肤常规消毒,戴无菌手套,铺无菌洞巾。每周2次,3~5次1个疗程。
【注意事项】
1.术前中药热敷或蜡疗,术后中频照射,每日1次,每次10~30分钟。
2.急性期全身制动,卧平板床休息3~5周。
3.腰部制动,腰围固定5~7周,3个月内禁止弯腰负重、骑单车。
4.无论休息或运动,要求肩臀水平位和腰臀水平位。
5.脊椎平衡运动,加强腰背肌锻炼和腰椎稳定性,每天倒走,每次30分钟,每天2次。
6.牵引  ①平卧疼痛者不牵引;②中央型突出者不宜牵引;③牵引时间以15~30分钟,重量15~30千克为宜;④一般采取俯卧位牵引。
7.推拿手法  以松法为主,可使用呼吸按压抖动还纳术。手法治疗前配合中药热敷30~40分钟。
8.口服非甾体类抗炎药物。
9.保持良好的生活习惯,防止腰腿受凉,防止过度劳累,避寒保暖。
10.饮食均衡,蛋白质、维生素含量宜高,脂肪、胆固醇宜低,防止肥胖,戒烟控酒。

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